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Participer à des essais cliniques - Formulaire d'inscription

 

Vous avez consultez les fiches des cliniques et des centres de recherche et souhaitez participer aux essais cliniques.

Test-clinique.fr vous propose de vous simplifier les procédures d'inscription en diffusant gratuitement aux établissements la liste des volontaires.

Cette liste sera envoyée régulièrement aux centres de recherche, cliniques et laboratoires afin qu'ils disposent d'un panel important de volontaires.

Toutes ces informations sont nécessaires afin de pouvoir fournir aux cliniques et centres de recherche des volontaires qualifiés qui correspondront aux études en cours.

 

Civilité* :

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Déjà participé à une étude clinique :

Disponibilité pour les études :

Disponibilité autre :

Déplacement* :

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Fumeur :

Nombre de cigarette par jour :

Allergie(s) :

Si oui :

Maladie :

Si oui, nom et traitement :

Particularité dermatologique :

Si oui, lesquelles :

Taille (cm) :

Poids (kg)* :

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Statut :

Enfant(s) :

Catégorie socioprofessionnelle :

Commentaires :

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